Mesa redonda: Sociedad alérgica: to be or not to be.

Epidemiología de las enfermedades alérgicas: ¿una verdadera epidemia? Patogenia y marcha alérgica.

Dr. David González de Olano. Servicio de Alergia. Hospital de Fuenlabrada. Madrid

A lo largo de su didáctica exposición, el Dr. González de Olano repasó los mecanismos inmunopatogénicos relacionados con las enfermedades alérgicas, en concreto las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, así como de los mediadores y células inmunitarias implicadas en tales reacciones.

Asimismo, repasó los datos relativos a la epidemiología de las enfermedades alérgicas, corroborando la importancia de las mismas desde un punto de vista de salud global, ocupando el quinto orden en frecuencia de las enfermedades a nivel mundial, según los datos de la OMS. El ponente señaló que el conjunto de afecciones alérgicas afectan en torno a un 20-25 % de las personas, esto es, un cuarto de la población general padece algún trastorno alérgico, siendo causa frecuente de consulta tanto a nivel de atención primaria y pediatría como a nivel de atención especializada. A este respecto, cabe destacar el incremento de las consultas por alergias alimentarias comparando los datos de sendos estudios epidemiológicos de la Sociedad Española de Alergia, Alergólogica 1992 y Alergológica 2005. 

El Dr. González de Olano se centró también en los costes que supone tratar estas enfermedades, estimándose, por ejemplo, que el tratamiento del asma supone cerca de un 1 % de los recursos económicos invertidos en salud, sólo para esa enfermedad. Algunos estudios han arrojado cifras promedio de gasto de 1.726 € y 1.708 € por paciente y año para el asma y la rinitis, respectivamente. 

Además, hizo hincapié en la notable afectación de la calidad de vida que tienen estas personas, especialmente aquellas que padecen una alergia alimentaria, siendo este trastorno la primera causa de anafilaxia en los niños y generando mucha ansiedad y nerviosismo tanto en el paciente como en sus familiares.

Las hipótesis que explicarían el auge de las enfermedades alérgicas. Genoma y exposoma. ¿Qué son y cómo se relacionan?

Dr. Santiago Quirde Gancedo. Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid

En la segunda ponencia de la mesa, el Dr. Quirce introdujo el tema explicando que, si bien se han detectado una serie de genes relacionados en mayor o menor medida con las enfermedades alérgicas, éstas tienen un trasfondo poligénico y la alteración de estos genes explicarían una parte pequeña de la patogenia de la enfermedad pues hay que considerar, además, el efecto que pueden tener las diversas exposiciones ambientales sobre la expresión / represión de la información contenida en los genes (genoma).

El exposoma, comentó el ponente, se refiere a las diversas exposiciones ambientales que un individuo tiene a lo largo de su vida, incluso desde la vida intrauterina, y que hay que considerar como un proceso dinámico y con una capacidad de interacción múltiple con nuestro genoma.

A continuación, el Dr. Quirce realizó un análisis crítico y brillante de la hipótesis higiénica, repasando desde su formulación inicial hasta los datos que hacen cojear esta hipótesis y que se recogen en su presentación. Esta serie de críticas a la hipótesis de la higiene no ha hecho sino permitir avanzar en la investigación y en la actualidad están surgiendo nuevas hipóstesis, relacionadas, como son la "hipótesis de los viejos amigos" que propugna que existe una serie de microorganismos comensales con los que el hombre ha evolucionado conjuntamente y de los que no se puede prescindir para un correcto funcionamiento de las funciones inmunitarias y la "hipótesis de la diversidad microbiana" que propugna que una menor diversidad de la flora microbiana comensal facilitaría el desarrollo de enfermedades alérgicas. Además, parece que existirían períodos críticos de la vida del individuo, como son la vida intrauterina y el período neonatal, en los que la relación entre el sistema inmunitario y esta microbiota marcaría el devenir del comportamiento de nuestro sistema inmunitario (no solamente en lo relativo a la alergia) a lo largo de nuestra vida. En definitiva, se trataría de una reformulación de la hipótesis de la higiene.

Simposio I: aspectos relevantes en el manejo del asma

SIMPOSIO PATROCINADO POR LOS LABORATORIOS CHIESI Y PFIZER

Subiendo y bajando por la escalera terapéutica del asma.

Dr. José Manuel Zubeldia. Servicio de Alergología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

En su interesante y clara exposición, el Dr. Zubeldia comenzó realizando un repaso de la epidemiología del asma en nuestro país, estimándose en una prevalencia aproximada del 11 % en la población de 6 a 7 años y del 5 % en la población adulta, y destacando el alto grado de falta de control de la enfermedad detectado en varios estudios, estimándose en un 54 % de personas asmáticas deficientemente controladas. 

El ponente también hizo un breve repaso de las bases fisiopatogénicas, así como del procedimiento diagnóstico, enfocado a identificar la causa del asma, así como del tratamiento, que debe encaminarse no solo a controlar los síntomas sino a tratar la causa.

Posteriormente, se revisaron las recomendaciones del tratamiento farmacológico contenidas en la guía GEMA 2009, no solamente en cuanto a la subida de los escalones terapéuticos según la gravedad y grado de control de la enfermedad, sino también en cuanto a la importancia de su bajada una vez que el asma está bien controlada.

A este respecto, se recomienda disminuir la dosis de corticoide inhalado al 50 % cada tres meses si el control sigue siendo bueno. Se mencionaron los resultados del estudio FORTE que demuestran que el reducir la dosis de medicación combinada inhalada desde dosis altas a dosis intermedias de propionato de beclometasona / formoterol en sistema MDI de partícula extrafina es eficaz en el mantenimiento del grado de control.

Avances recientes en la farmacoeconomía del asma en España.

Dr. Javier Rejas. Departamento de Health Economics and outcomes research. Pfizer España.

En la introducción de su bien estructurada presentación, el Dr. Rejas expuso que los datos de costes del manejo de una enfermedad son sólo válidos para el país en que se realiza el análisis puesto que los contextos sanitarios pueden ser muy distintos entre países y eso puede hacer variar considerablemente el valor relativo de cada acción. De ahí la importancia de disponer de datos en España a través de distintos estudios. 

En el contexto sanitario actual, en el que cobra cada vez más importancia el gasto en recursos, es necesario con esos datos realizar una modelización que permita conocer si tratamientos concretos son más eficientes, o si el sobrecoste que puede suponer un nuevo tratamiento merece la pena ser pagado porque sea más coste-eficaz.

A lo largo de su exposición, el Dr. Rejas fue desgranando la metología seguida y los estudios en que se basó el análisis de coste-eficacia realizado con dos tratamientos actuales y que se han demostrado eficaces en el tratamiento del asma: la combinación de propionato de fluticasona / salmeterol (PF / S) en polvo seco y la combinación de dipropionato de beclometasona / formoterol (DPB / F) en partícula extrafina. La conclusión de este análisis riguroso es que la combinación de DPB / F en sistema de partícula extrafina resulta más coste-eficaz que la combinación de PF / S, lo cual puede suponer un ahorro muy considerable para el sistema sanitario.

Simposio II: Manejo práctico del uso de inhaladores en niños y en adultos

SIMPOSIO PATROCINADO POR EL LABORATORIO ASTRAZENECA 

Asma: ¿Están nuestros pacientes bien controlados?. El uso de los inhaladores es importante.
Dr. Javier Contreras. Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

En su presentación, el Dr. Contreras recalcó los datos ya comentados en sesiones previas sobre el escaso control del asma, con tan solo un 13 % de personas asmáticas con su enfermedad bien controlada en nuestro país. En su opinión, una explicación podría ser la escasa formación que tienen los pacientes e incluso los profesionales sanitarios en el uso correcto de los inhaladores para el tratamiento de la enfermedad. Un estudio revela que solo un 9 % de los pacientes, un 15 % de los profesionales de enfermería y un 28 % de los médicos sabían utilizar de forma adecuada los dispositivos de inhalación.

A lo largo de la exposición, el ponente fue comentando los distintos aspectos que influyen en la realización correcta de las inhalaciones y la necesidad de adecuar el dispositivo a las características del paciente. Sin embargo, lo esencial debe ser educar al paciente en la utilización correcta y que, en esencia, se compone de 4 pasos: 1) preparación del dispositivo; 2) exhalar el aire para vaciar los pulmones; 3) realizar la inhalación en función de las características del dispositivo; 4) aguantar la respiración.

Otro de los aspectos importantes, dado que rara vez el médico tiene el tiempo suficiente de enseñar el uso de los inhaladores en la consulta, es la utilización de los recursos informáticos disponibles en la Web como pueden ser los vídeos del portal "nos conecta la salud" o del canal de Yuotube del doctor Raúl Castro Piedra (ver enlaces relacionados en este blog).

Simposio III: ¿Cómo enfocamos el tratamiento del paciente con las comorbilidades asma y rinitis?

SIMPOSIO PATROCINADO POR EL LABORATORIO MSD
 
Eligiendo el corticoide nasal. ¿Es siempre necesario el uso de terapia combinada para el paciente asmático?

Dr. Javier Domínguez Ortega. Servicio de Alergia. Hospital de Getafe. Madrid.

El Dr. Domínguez inició su ponencia con un caso clínico ilustrativo de la importancia de la anamnesis dirigida en la evaluación de los pacientes con rinitis y/o asma con el fin de poder realizar un diagnóstico no solamente sindrómico sino también etiológico. En las enfermedades alérgicas, conocer cuál es el agente causal puede ser suficiente para, evitando dicho agente, tener un control completo de la enfermedad.

Seguidamente,volvió a incidir sobre la fuerta asociación entre rinitis y asma, como dos procesos indesligables en muchas personas y, de ahí, la importancia también de hacer una evaluación completa de la vía respiratoria en pacientes aquejados de rinitis o de asma, pues ambas suelen coexistir.

Centrándose ya en el manejo terapéutico de las comorbilidades asma y rinitis, destacó la importancia de elegir el fármaco y el dispositivo que mejor se adapten a las necesidades del paciente e intentar esocger, siempre que sea posible, aquellos medicamentos que faciliten el cumplimiento terapéutico, no sólo por su eficacia sino también por su facilidad y comodidad de uso, por ejemplo al tener que usar el medicamento una sola vez al día.

Recalcó la necesidad de instruir al paciente en el manejo de los dispositivos inhalados para el asma, pero también, y no menos importante, de la correcta utilización de los dispositivos para los tratamientos intranasales, pues de ello dependerá la mejor eficacia del fármaco y la posibilidad de reducir los efectos adversos derivados de un mal uso.

Finalmente, expuso varios ejemplos donde la prescripción de determinados fármacos, como Montelukast, puede ser más apropiada y destacó la importancia de considerar el precio a la hora de establecer el plan de tratamiento.

Simposio IV: CONFOR, Consenso de formación en rinitis

SIMPOSIO PATROCINADO POR EL LABORATORIO GSK

Rinitis alérgica y presentación de la guía CONFOR

Dr. Francisco Sáez - Centro de Salud de Arganda del Rey (Madrid)

El Dr. Sáez inició su exposición haciendo un repaso general de la rinitis alérgica, desde los datos de prevalencia más actuales, pasando por su clasificación a la luz de la Guía ARIA que estableció una nueva clasificación en rinitis intermitente o persistente en función de su duración y en leve o moderada/grave en función del grado de afectación en la vida cotidiana del individuo con rinitis.

Además, repasó los esquemas actuales del tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad y destacó la falta de evidencia sobre le eficiencia de llegar a un diagnóstico etiológico en todo paciente con rinitis alérgica, debiendo, en su opinión, reservarse éste para aquellos casos de rinitis moderada/grave no adecuadamente controlados. 

Expuso seguidamente el documento CONFOR de Consenso en Formación sobre Rinitis, en el que han participado 9 sociedades científicas de alergología, ORL, neumología, pediatría y medicina de familia. Aclaró que este documento no pretende ser un dogma sino dar respuesta, basada en los datos científicos, a las preguntas que se hacen en su ejercicio diario los clínicos que atienden a pacientes con rinitis alérgica. Puso varios ejemplos de cómo está estructurada la guía en la formulación de las preguntas y en sus respuestas.

Descárguese la guía Confor

En este mismo simposio, intervinieron a continuación los doctores Jaime Sanabria (Servicio de ORL, Fundación Jiménez Díaz, Madrid) y Pedro Ojeda (Clínica de Asma y Alergia Dres. Ojeda, Madrid) en el turno de contestación de preguntas de los asistentes al curso.

Simposio V: Rupatadina, una molécula conocida con nuevas indicaciones

SIMPOSIO PATROCINADO POR EL LABORATORIO URIACH, CON LA PARTICIPACIÓN DE FERRER Y PFIZER

Peculiaridades de la rinitis alérgica infantil.

Dra. Paloma Ibáñez Sendín. Servicio de Alergia. Hospital Niño Jesús. Madrid

En su amena presentación, la Dra. Ibáñez repasó el concepto de la rinitis alérgica, su fisiopatología, su sintomatología y su clasificación. A este respecto, destacó los datos de un estudio español multicéntrico en población pediátrica con rinitis alérgica que demuestran que el 60 % de los niños con rinitis tienen formas intermitentes si bien, en una amplia mayoría se clasifican en el grado de moderada/grave. 

Comentó asimismo los datos de prevalencia, resaltando el dato de ser el principal motivo de consulta de los pacientes pediátricos a las consultas de alergia, según el estudio epidemiológico Alergológica 2005. Además, comentó la necesidad de no banalizar la enfermedad debido a la enorme repercusión que puede llegar a tener en la calidad de vida de los niños, los elevados costes que origina y su frecuente asociación con otras comorbilidades, en especial la hiperreactividad bronquial y el asma, siendo la rinitis alérgica un claro e importante factor de riesgo para el desarrollo de asma.

Finalmente, realizó un repaso detallado de las diversas opciones de tratamiento, desde la evitación alergénica, los tratamientos farmacológicos, donde los antihistamínicos se situarían a la cabeza en la población infantil, y las posibilidad de emplear inmunoterapia, cuando esté indicada, como un tratamiento modulador del curso de la enfermedad.


Rupatadina: desarrollo de una nueva posibilidad terapéutica en la infancia.
Dr. Antonio Nieto García. Unidad de Neumología y Alergia Infantil. Hospital la Fé. Valencia

En su extensa y educativa ponencia, el Dr. Nieto hizo un breve repaso de las vías fisiopatológicas e inflamatorias implicadas en la respuesta alérgica nasal así como de los datos que respaldan la importancia de la rinitis alérgica en los niños.

A continuación, se detuvo en revisar el mecanismo de acción de los antihistamínicos, comentando los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como los principales efectos secundarios de los antihistamínicos de primera generación, en opisición a los de segunda generación con un perfil de seguridad de estos últimos por lo general superior.

Presentó los datos farmacológicos de Rupatadina, una molécula con propiedades no solamente antihistamínicas sino también antiinflamatorias, al haberse demostrado su capacidad de inhibir el efecto del factor activador de plaquetas (PAF), la desgranulación de los mastocitos, la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos, la producción de citocinas, la expresión de moléculas de adhesión y de los factores de trascripción.

Expuso a continuación los estudios comparativos en lo relativo a eficacia y seguridad con otros antihistamínicos de segunda generación habitualmente usados en pediatría, demostrándose su no inferioridad y, en muchos casos, su superioridad.

También mostró los resultados de los estudios preclínicos que han permitido la aprobación por parte de las agencias reguladoras de este fármaco en la población infantil a partir de los 6 años de edad, con unos datos notables de eficacia y de seguridad.

Simposio VI: Seguridad del paciente

SIMPOSIO PATROCINADO POR EL LABORATORIO FAES

Bilastina y seguridad vial.
Dra. Esther Redondo Margüello. Coordinadora del grupo de trabajo de Actividades Preventivas de SEMERGEN. Centro de Salud Internacional. Madrid

En la última ponencia de la jornada, la Dra. Redondo expuso brillantemente interesantes datos relativos al uso de fármacos y seguridad vial. En su introducción, expuso los factores modificables y no modificables que influyen en la seguridad vial, destacando cómo los fármacos entrarían en este segundo grupo. Con respecto a los no modificables, la propia enfermedad es un factor a considerar y, en el caso concreto de las alergias, éstas influyen de dos maneras: 1) por la propia enfermedad, que puede inducir cierto grado de somnolencia y 2) por el uso de fármacos que pueden alterar las capacidades del individuo para conducir. 

Se detuvo un rato en explicar cómo los medicamentos usados para las alergias, y en especial los antihistamínicos, pueden alterar la capacidad de conducción y en la clasificación de los fármacos en función del grado de afectación de esta capacidad, clasificándose la Bilastina en un grado I (se presumen como seguros, induciendo un efecto menor a tener un grado de alcoholemia de 0,2 g/l). Destacó, asimismo, la importancia del etiquetado y de informar al paciente de los posibles riesgos cuando se prescribe un antihistamínico de las clases II y III. 

A continuación expuso los mecanismos de acción de los diversos antihistamínicos y del porqué de la diferencia de efecto sobre el SNC de unos y otros en función de su estructura química y del efecto sobre los distintos receptores de la histamina, y de las bondades de Bilastina. A este respecto mostró los datos del escaso o nulo efecto de este nuevo fármaco sobre el rendimiento psicomotor, sobre la capacidad de conducción y su nula interacción con otros fármacos con un efecto potencial depresor del SNC como son las benzodiacepinas. 

Finalizó su exposición con una serie de recomendaciones para el uso seguro de fármacos, en general, y de los antihistamínicos en particular, tanto para el paciente como para el profesional sanitario.